山东省立医院肿瘤微创科沙丹医师团队胃癌肝转移患者病例分享
作为一名肿瘤内科医师,在临床工作了5年,发现肿瘤患者及其家属经常会问一些比较有共性的问题。一直想把这些问题总结整理一下。(一)脱发问题说到化疗,大家脑海里浮现的景象可能就是“光头”。电视剧里都这么播,好像只有光头了才能证明他打化疗了。久而久之在大众的眼里化疗即等同于掉发。但其实不然,可以用于化疗的药物千差万别,每种药物的不良反应不尽相同。只是一小部分的药物容易引起脱发,比如伊立替康(常用于消化道肿瘤,妇科肿瘤)、紫杉醇类(常用于消化道肿瘤,妇科肿瘤,肺癌)还有一些用于淋巴瘤白血病的药物。相反的,有很多药物不会引起脱发,或者说脱发不明显。比如奥沙利铂,氟尿嘧啶类药物等。所以很多肠癌患者辅助化疗期间是不会掉头发的。即使是掉头发,在化疗结束后我们见到很多患者的头发会重新长出来,甚至于一些原先的白发在脱发后重新长出黑发来。而且现在有很多假发可以做到以假乱真,咋一看压根看不出来。作为医生我的建议是在化疗前咨询您的医师,您的方案是否会脱发,如果会,在开始脱发的时候就把头发剃光,因为每天起床看着枕巾上大把大把的头发会影响您的心情。总而言之,并不是所有接受化疗的患者都会脱发,即使脱发也是可逆的,会长出新的头发来,不必担心。(二)国产药进口药问题这个问题在每个方案开始化疗前医生都会问患者,您选国产还是进口药?医生会帮您决定治疗方案,但不能帮您决定使用哪个品种。往往患者会反问医师:哪个好?有什么区别?在很多患者的眼里,国产药和进口药的区别就像是A货LV包和真LV包的差别。但事实并非如此,尽管很多国产药和进口药的价格差别的确如同A货和真品LV包的差别那么大,但国产药和进口药的有效成分其实是一样的,而A货和真品的材料成分则截然不同。孰优孰劣,这是一个很难回答的问题。国产药大部分是仿制药,因为我们国家在药物原创方面仍然比较落后,但是我们的仿制技术比较成熟,很多进口药物之所以价格很高,是因为前期的原发,临床试验和推广过程需要大量的经费,一旦进口药物上市,过了专利期,国产药物就可以仿制,而国产药物可以省掉前期的临床试验,适应症探索的过程,因此它的费用会便宜很多。经常有患者会说是不是进口药物疗效好一些,副反应小一些?真正要回答这个问题,需要做一个头对头的临床研究,一组病人用国产药,另一组病人用进口药,前瞻双盲来比较药物的效果和副反应。但没有哪个产家会资助这样的研究。我们只能说根据我们的临床观察,在临床实践中超过一半的患者会使用国产药,我们观察到这些患者的疗效和副反应与进口药物相当。肿瘤的化疗是一种慢性病,他不想手术一次就好,很多时候化疗是反复打,除了化疗药物的费用以外,还有很多支持治疗以及随访观察需要费用,总而言之,如果钱不是问题,当然您可以选择进口药物,毕竟这些药物的数据比较多,但如果您需要卖房子来化疗的话,国产药的效果也很好。(三)肿瘤标志物肿瘤标志物是让我们内科医师又爱又恨的指标,我们爱他因为它为我们判断患者疗效和预后提供一些信息,我们恨他也同样因为他的敏感性,很多患者看到肿瘤指标的数据升高,就被吓到了。首先我们来认识一下什么是肿瘤标志物。肿瘤标志物是由肿瘤组织自身产生,可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质。主要有胚胎抗原、糖类抗原、天然自身抗原、细胞角蛋白、肿瘤相关的酶、激素以及某些癌基因等(摘自百度百科)。但是肿瘤标志物的特异性不高,除了PSA(前列腺抗原)、AFP(甲胎蛋白)相对特异以外,很多肿瘤标志物可以存在于不同肿瘤,甚至一些炎症性疾病中。所以肿瘤指标升高并不一定意味着肿瘤进展。有些患者看到肿瘤指标在正常范围内的升高也会很担心,比如CEA正常范围是0-5ng/ml,当它由2变到3或4时有些患者就会很担心,其实大可不必,非肿瘤人群去检查都可能升高。而肿瘤病人中也大概只有20-30%的患者存在肿瘤指标升高,当然这一点是因病而异的。再者有些患者化疗后肿瘤细胞坏死,也会释放肿瘤标志物入血,引起一过性的肿瘤指标升高,所以肿瘤指标应该动态的来看,单纯的一两次升高不足以判断疗效。现有的医学治疗指南明确提出肿瘤指标不能作为判断肿瘤进展的标准,主要还是看CT。曾经有研究显示在卵巢癌患者中,检测肿瘤指标,升高时一组患者换方案化疗,另一组化疗继续观察直到CT提示肿瘤进展再开始治疗,结果显示这两组患者的生存是一样的,但显然晚开始治疗这组患者的生活质量会比较高。如果您的肿瘤指标升高了,不要自己吓自己,找您的医师来帮您解读。(四)癌症不是传染病 经常会有癌症患者或其家属问患者是否需要和家里其他人分开碗筷吃饭,也有一些患者会问他/她能不能和孙儿们亲近?之所以会有这些问题,主要是因为大家认为癌症具有传染性。然而迄今为止尚未发现癌症通过呼吸道或者消化道进行传播。尽管有时候会看到一些癌症具有家族聚集性或者村落聚集性,但这更可能是由于遗传或者环境的因素引起的,并非传染所致。癌症患者需要家庭的温暖,亲情的陪伴,不要因为担心疾病传染而不敢亲近需要您关心的癌症家人,也不要因为身患癌症就剥夺自己与儿孙共享天伦之乐的权利。但有一些情况需要癌症患者与家人保持适当的距离,比如说刚刚进行PET-CT或骨ECT(全身骨扫描)检查的患者,或者刚接受了粒子植入术(医师会建议您穿上铅衣)的患者,最好与孕妇或婴幼儿保持距离。这主要是担心辐射问题,并非传染。(五)癌症并非都是不治之症 从有“癌症”这个词开始,大家都是谈癌色变,为什么呢?因为“癌症”早已成了不治之症的代名词。随着现代医学的发展,越来越多的癌症经过多学科综合治疗可以变成可治愈的疾病,而治愈癌症的关键在于早期发现。很多早期发现的肿瘤通过手术切除,或者放化疗综合治疗是可以达到根治,进而达到长期生存的结果。肿瘤之所以可怕,往往是因为我们没有早期发现他,任由他发展,耽误了治疗的最佳时机。因此我们要倡导定期体检,早期发现,早期诊断,早期治疗。比如说乳腺癌,肠癌,如果发现的时候是I期,通过手术即可达到根治。5年生存率高达90%以上,与健康人群基本一样。除此以外,一些敏感肿瘤通过积极治疗也可治愈,比如说儿童淋巴瘤,生殖细胞肿瘤,鼻咽癌等通过有效的放化疗也可根治。对于发现时已经是晚期的肿瘤,也可通过积极的治疗达到延长生存改善生活质量的目标。肿瘤是一种慢性病,他的发生发展不是一天两天的事情。经常有一些患者一旦确诊了就要求马上开始治疗,觉得延误一天肿瘤就会迅速长大,当然不排除有一些疾病会这样,如淋巴瘤、小细胞肺癌,这些进展较快的疾病,但大部分的肿瘤并不会在一两天或者一两周就发生很大的变化。对于晚期的癌症患者,我们的治疗目标是像高血压或糖尿病一样,达到与病同存,稳定控制的效果。(六)中医中药 这是一个有中国特色的问题,尤其是在中国的南方显得更加普遍。很多非肿瘤患者都会有事没事喝点凉茶,更何况肿瘤患者。作为一名西医医生,我从不否认中医中药的价值和地位,毕竟这是中国5000年优秀文化的产物,但是如果将中医中药作为治疗癌症的主要手段,我是不认可的。在临床实践中,我观察到越是晚期的癌症患者,对中医中药越是痴迷。肿瘤需要正规系统的治疗。临床上我们看到很多患者病急乱投医,相信一些所谓药到病除的偏方,上海复旦大学讲师于娟在罹患乳腺癌后曾经接受了江湖郎中的所谓饥饿疗法,以致错过了化疗的最佳时机。她在最后的死亡日记里提到希望她自己的真实经历可以给广大病友敲起警钟,肿瘤需要正规的系统治疗。奇迹会有的,但创造奇迹的地方是医院。当然中医中药也并非毫无用处,在缓解化疗后胃口差,恶心,疲劳乏力,失眠等方面,中医中药有一定的疗效,我们医院有超过一半的患者在接受化疗的同时会接受中医中药治疗,此外像化疗后呃逆(打嗝),尤其是顽固性呃逆,还有便秘,针灸有奇效。总而言之,中医中药不是治疗癌症的最主要手段,但可以减少癌症治疗过程中的一些不良反应。当然了,如果您想尝试中医中药的治疗,一定要到正规的中医院就诊,要告知您的中医医生您正在接受什么化疗,以免出现毒性的累积。我们见过不少因为不恰当的中医治疗引起的肾功能损害,肝功能损害的案例,(七)临床试验这是一个相对较新的名词,很多患者及家属仍然认为参加临床试验就是做“小白鼠”。其实不然,在欧美国家很多患者会主动咨询医生是否有适合他们的临床试验。首先我们来了解临床试验开展的过程。随着对患者利益的保护,现在任何一个化疗药物要进入临床,都需要经过临床试验,拿到药理(效果)毒理(不良反应)的数据,也要拿到有效率生存期的数据。那么获得这些数据的主要手段就是开展临床试验。一个药物在开展人体临床试验之前需要先完成动物(如鼠、狗、猴子等动物)的安全数据,在正式开展人体临床试验之前需要报伦理委员会审批,而伦理委员会的成员里规定一定要有非医学专业的人员,他们代表的就是大众的观点,所有的临床试验都不能损害受试者的利益(这是最起码的要求),很多临床试验还要求患者可以获得一定的利益,包括经济上的补偿。对于有明确有效的治疗药物,伦理委员会明确规定患者必须接受正规有效的治疗,新的药物只能是联合有效的药物对比安慰剂和有效的药物,如果没有明确有效的药物,才可以尝试新的可能有效的药物。这几年我们医院发起或者参加了很多国内国际多中心的临床研究,很多在国外临床试验中证实有效的药物,在进入中国市场之前需要获取中国人群的有效资料,因此需要重复开展一些临床试验,比如安维汀,爱必妥等药物,患者在参加临床试验阶段所有治疗是免费的,而且可以获得一定的交通费,营养费等补贴,等到这些药物正式上市,平均每个月的治疗费用分别是3万和8万。因此我们鼓励患者参加临床试验,您的利益不但不会受到损害,而且您将可能为医学做出贡献,提供新的药物的有效信息。
消化道肿瘤常见不良反应每次化疗前我们都会和患者进行化疗前谈话,交代化疗相关的不良反应,今天我们针对以上化疗药物来阐述常见的不良反应。 消化道肿瘤的化疗方案相对简单,有效的药物包括氟脲嘧定(包括口服的卡培他滨和替吉奥),铂类,伊立替康,紫杉类等,常用的化疗方案是由这些药物排列组合而成。 一、具有共性的不良反应 (1)骨髓抑制 正如我们在上一篇中提到化疗后可能引起白细胞下降,贫血和血小板降低,因此需要定期复查血常规,每3-5日复查血象。 (2)消化道反应 表现为恶心呕吐,胃口不好,一些敏感的患者,尤其是女性,晕车晕船的患者更容易出现恶心呕吐。因此我们化疗前常规会给予止呕药,但给予止呕药后容易出现便秘症状,因此化疗期间建议多饮水,必要时可以使用软化大便的药物,如乳果糖,开塞露,严重时可用番泻叶。有些药物可能引起腹泻,我们会在后面介绍。 二、具体药物 1、氟尿嘧啶类药物 包括5-氟脲嘧定,卡培他滨和替吉奥。 (1)皮肤色素沉着:使用此类药物后容易出现皮肤变黑,尤其是在皮肤皱褶处,预防的措施是减少日光照射。 (2)口腔溃疡:处理方法是常漱口,可用生理盐水漱口,或在溃疡处可加用局部喷剂,如西瓜霜喷剂。 (3)腹泻:可服用思密达,易蒙停等药物,严重时应到医院处理,考虑是否补液,以免引起脱水 (4)手足综合症:主要发生于手掌和足底,也可发生于其它部位,如皮肤皱褶处。通常以手掌和足底严重的疼痛性红斑为特征,伴有感觉迟钝、刺痛麻木感和肿胀,部分可出现脱皮,水泡。 预防措施: a)保持局部的干爽 b)避免剧烈运动和暴露于高温环境下 c)穿软底的鞋 治疗: 严重的手足综合症可影响日常生活,包括行走困难,需要调整药物剂量。此外局部药物治疗可能缓解疼痛。 a)暴露皮肤,避免各种敷贴,曾经有患者在院外自己用敷贴将手指末端包扎,后导致伤口感染,拔除指甲 b)外用尿素乳霜,局部使用含糖皮质激素的软膏 c)有研究表面COX-2抑制剂(塞来西布等)可能对手足综合征有缓解作用。 (5)其他:5-氟脲嘧对血管刺激性比较明显,因此需要插管,可能会有导管相关的不良反应,如感染,栓塞等,此外还有一些少见的不良反应,包括神智改变,发生率很低,停药后可恢复。 2、伊立替康 (1)脱发:在2个疗程左右最为明显,可考虑戴假发或帽子。 (2)急性胆碱能综合症:一般发生在用药期间,可表现为腹泻,腹痛,出汗,流泪,流口水和瞳孔缩小。可在用药前给予阿托品预防。 (3)延迟性腹泻:伊立替康的延迟性腹泻需要引起足够的重视,处理不当可能有生命危险。 我们曾经有一名患者在国庆前使用伊立替康,国庆期间出现腹泻,患者以为放假医院没有人,就一直在家里自己处理,直至国庆结束后再去医院就诊已经出现脱水低血压症状。 延迟性腹泻的表现:在用药后24小时至下一疗程前均可发生,中位发生时间在用药后4-6天,表现为水样大便,严重者可出现血便。 处理:一旦出現水样排泄物,立即服用2片易蒙停,随后每2小时服用1片,直至最后一次水样排泄物出现后12小时。最长用药时间不超过48小时。 举个例子:早上8点钟出现水样大便,8点钟服用2片易蒙停,10点钟又出现一次水样大便,之后未再出现水样大便,那么需要10,12,14,16,18,20,22点均需服用1片易蒙停,倘若最后一次腹泻是在下午2点出现,那易蒙停应服用至第二天凌晨2点,总时间不超过48小时,否则可能引起肠梗阻。如果持续服用易蒙停仍无法控制腹泻,应及时到医院就诊,进行补液,必要时加用生长抑素。 延迟性腹泻发生的时间可能与白细胞下降的时间重合,因此可能合并感染,在出现腹泻的同时要检测血常规,如果有发热需要给予抗生素。 3、奥沙利铂 奥沙利铂是第三代铂类药物,相对顺铂和卡铂而言,其胃肠道反应和肾毒性相对较小,但它的血液毒性和神经毒性比较明显。奥沙利铂不会引起脱发。 (1)血液毒性:奥沙利铂可能引起严重的血小板下降,因此需要密切监测血象,血小板下降的副反应是可能引起出血,因此要预防摔伤。 (2)神经毒性:可进一步分为急性和慢性神经毒性。 急性神经毒性: 是指用药24小时内出现的,往往出现在用药的过程中,发生率可高达85-95%,主要表现为感觉神经异常,如肢体远端或口周感觉异常。与冷刺激相关,即在遇到冷的物品是可加重。 曾经有患者在使用奥沙利铂过程中饮用冷饮,引起喉头水肿,呼吸困难。因此我们建议患者在用药过程中要做好保暖工作,不要接触冷的物品,空调温度不要调太低,食用室温物品。延长补液时间可能减轻急性毒性。 慢性神经毒性: 是剂量累积性的,随着使用的疗程数增加可能越来越明显,当累积剂量达到850 mg/㎡时,超过50%的患者可出现神经毒性,该神经毒性一般认为是可逆的,III度神经毒性的发生率约为12%,从III度神经毒性恢复到正常的中位时间是13周,但也有部分患者手足麻木的症状持续存在,有研究显示停药后4年仍有15.4%的患者诉有神经毒性,大部分为I度。 慢性神经毒性的表现为:手足麻木,严重者可影响生活,出现不能扣纽扣,不能写字,拿筷子等运动神经功能障碍,有些患者诉走路如踩棉花状轻飘飘。 目前对于神经毒性没有明确有效的药物预防和治疗,有部分研究认为钙镁合剂可能能缓解,但没有被大型临床研究所证实。 (3)有一些患者可出现过敏反应,而且这些反应可以不是在第一次使用的时候出现,有时候需要鉴别输液反应和过敏反应,如果您在用药过程中出现皮疹,皮肤瘙痒,头晕,呼吸困难等,要及时呼叫医生。 4、顺铂 顺铂是第一代铂类,最典型的不良反应是消化道反应,肾毒性和耳毒性。 (1)消化道反应: 主要表现为恶心呕吐,除了医生给予预防性止吐药药物,患者可以买柠檬,切片,放在鼻子上,可起到缓解作用。 (2)肾毒性: 除了医生大量补液以后,患者多喝水,增加尿量也能减少肾毒性。 (3)耳毒性:临床表现为高频听力损失及耳鸣,如果您出现这些表现,要及时高知您的医生。 5、紫杉类 临床上常用的紫杉类包括紫杉醇和多西紫杉醇,常见的不良反应包括脱发,神经毒性,过敏反应,骨髓毒性等。 大部分反应与上面提到的药物有相似之处,但紫杉醇的过敏反应发生率比较高,因此临床上用药前常规给予三联抗过敏处理。而多西紫杉醇可能引起水肿,所以需要在用药前一天,当天和用药后一天口服地塞米松减少水钠储留,也有部分医生会在用药当天静脉给予地塞米松。 紫杉醇的神经毒性多表现为肌肉和关节疼痛,不同于奥沙利铂的神经毒性。 以上是消化道常用化疗药物的不良反应,靶向药物的不良反应我们会另外分析。
山东第一医科大学附属省立医院承办山东省医学会第一次类器官学术会议编辑:肿瘤微创综合治疗科沙丹孟若愚李新宇发布时间:2024-01-082023年12月29日,由山东省医学会主办、山东第一医科大学附属省
2022-09-30由山东省医学会主办、山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)承办的山东省医学会类器官分会第一届委员会学术会议采取线上和线下相结合的方式进行。中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明,省立医院党委委员、副院长李乐平,山东省医学会秘书长张林、副秘书长岳冬丽等参加开幕式并致辞。于金明院士担任山东省医学会类器官分会名誉主任委员,省立医院肿瘤微创综合治疗科主任宋伟当选类器官分会主任委员,潍坊市人民医院于国华、青岛市中心医院马学真、青岛大学附属医院邱文生等当选副主任委员。宋伟主任委员主持类器官学术交流会议。复旦大学放射医学研究所徐小雅教授作了“活检肠癌类器官体外敏感性与临床预后相关性研究”的报告,山东大学齐鲁医学院胡慧丽教授作了“三维类器官及其应用”的报告,向参会专家汇报了类器官在精准医学、再生医学、疾病建模、毒理学研究和新药研发等方面的应用。类器官是来源于多能干细胞的微型体外器官模型,能高度重现来源组织的结构、生理特征和遗传特征,是目前人类生物学和疾病研究的最佳“替身”。2009年类器官被HansClevers教授团队首次培育成功,2013年被《Science》评为十大科技突破之一,2017年又被《NatureMethod》评为生命科学领域的年度技术。在干细胞与发育、再生医学、疾病研究、药物开发和精准医疗等多个领域拥有广泛的应用前景。宋伟主任委员进行会议总结表示,山东省医学会类器官分会是全国首个成立的类器官学术团体,标志着山东省成为继北京、上海、广州以外的中国第四大类器官研究集群。山东省医学会类器官分会作为从事类器官的研究者学习、交流和协作的学术平台,将为省内同仁的学术活动提供全方位的支持,为类器官工作高质量发展做出积极贡献。山东省立医院肿瘤微创综合治疗科在宋伟主任带领下,在类器官领域开展了系列研究,目前已建立类器官专用实验室1间,配备生物安全柜、低温高速离心机、荧光倒置显微镜、恒温细胞培养箱等实验相关设备,拥有科研人员10余人。运用临床手术切除、穿刺活检、内镜钳取、体液收集等多种方式获取肿瘤细胞及组织,开展食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌、肺癌、卵巢癌等多瘤种类器官培养工作,已初步建立类器官生物样本库。实验室相关人员目前已成功申报与类器官相关的山东省重大科技专项1项、相关专利3项,发表相关高水平文章2篇。通过建立类器官模型,可评估临床抗肿瘤药物敏感性并指导临床用药;可指导放疗敏感性测定、临床放射剂量调整及放疗副作用预测,实现类器官作为患者“替身”完成临床前期治疗效果精准化和个体化预测,为下一步从分子水平研究恶性肿瘤打下坚实基础。
2021年12月20日,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)第二届遗传性肿瘤会议在线上线下同时召开。省立医院党委委员、副院长李乐平,肿瘤微创综合治疗科主任宋伟教授参加会议并致辞。 李乐平指出,遗传性肿瘤综合征通常由于癌变通路上的关键基因发生胚系突变所致,携带这些胚系突变的个体,比正常人的患癌风险要高出数十倍或数百倍,需要特别关注。 宋伟指出,随着NGS的发展,越来越多的遗传性肿瘤相关基因被发现,这让我们对这类肿瘤有了更加清晰的认识,也为患者提供了新的治疗策略。 会议由胃肠外科副主任靖昌庆教授和肿瘤微创综合治疗科沙丹主任医师共同主持。 大会邀请北京大学肿瘤医院消化内科王晰程教授授课。王晰程讲授了遗传性弥漫性胃癌的特点及诊断筛查要点,指出亚裔人群与欧美人群的基因突变谱可能存在差异,同时介绍了高危人群实施预防性切除的国内外相关经验,强调了MDT团队协作在遗传性肿瘤诊治中的重要性。 省立医院泌尿外科宁豪副主任医师介绍了遗传性肾癌的致病基因及发病机制、临床表现、治疗策略及术后随访,明确指出对遗传性肾癌的深入认识不仅有利于该类疾病的诊治,也有利于散发性肾癌的治疗探索。 山东省立医院肿瘤微创综合治疗科杨淑萍副主任医师汇报了医院遗传性肿瘤团队自成立以来收治的Lynch综合征患者病理、免疫组化、胚系突变及家系筛查的情况,强调了探讨Lynch综合征相关意义未明基因的必要性及散发性MSI-H结直肠癌和胚系突变MSI-H结直肠癌的鉴别。 会议邀请了山东省肿瘤医院消化内科邱蕾教授、山东第一医科大学第一附属医院肿瘤微创科赵文华教授,省立医院胃肠外科李辰生主任医师、商亮副主任医师、影像科孙丛主任医师、肿瘤微创综合治疗科李钧主任医师、放疗科戴洪海副主任医师、消化科赵淑磊副主任医师和病理科井海燕副主任医师等结合自身临床实践,畅谈遗传性肿瘤诊断和治疗经验。 会议主持人靖昌庆教授和沙丹主任医师进行了总结。靖昌庆教授表示针对遗传性肿瘤的研究起步较晚,美国的Lynch医生发现并推动了Lynch综合征的认识和探索,省立医院遗传性肿瘤团队的成立必将加快提高我省遗传性肿瘤的诊治水平。 沙丹主任医师表示Lynch综合征的诊断将改变患者的治疗策略,对其家系中携带致病基因的家属预防意义重于治疗意义,病史的详细收集和医患双方的有效沟通有助于诊断Lynch综合征。 省立医院遗传性肿瘤团队成员来自于医院胃肠外科、肿瘤科、妇科、泌尿外科、消化内科、病理科、神经外科等多个相关科室。本次学术会议进一步扩大了遗传性肿瘤团队的学术影响力,提高了我省医疗界对遗传性肿瘤的认识,明确了团队下一步的工作。
2021年8月30日,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)第一届遗传性肿瘤会议在线上召开。省立医院党委委员、副院长李乐平,肿瘤微创综合治疗科宋伟教授参加会议并致辞。会议由医院胃肠外科靖昌庆教授和肿瘤微创综合治疗科主任医师沙丹共同主持。山东省立医院肿瘤中心沙丹李乐平副院长致辞 肿瘤微创综合治疗科宋伟教授 李乐平副院长致辞指出,尽管遗传性肿瘤比例低,但这类肿瘤的筛查具有重要意义,不仅有利于患者的精准治疗,还有助于及时发现高危家系成员并进行相应的肿瘤筛查和预防。宋伟教授表示,遗传性肿瘤综合征具有特殊基因的胚系突变,患者的治疗策略与散发性患者有很大不同,应高度重视。 肠外科靖昌庆教授和肿瘤微创综合治疗科主任医师沙丹共同主持 会议邀请我国遗传性结直肠癌领域知名专家、中山大学肿瘤防治中心丁培荣教授授课。丁培荣教授结合工作实践中的具体病例,以《遗传性直肠癌的筛查、诊断和管理》为题,讲授了遗传性结直肠癌的特点、诊断意义、筛查策略和家系管理。 省立医院病理科副主任医师姚志刚、胃肠外科副主任医师商亮、肿瘤微创综合治疗科主任医师沙丹分别作了《遗传性结直肠癌的分子病理诊断》《遗传性胃肠道肿瘤的外科治疗策略》《Lynch综合征相关结直肠癌内科进展》等讲座。病理科副主任医师姚志刚授课中胃肠外科副主任医师商亮授课中肿瘤微创综合治疗科主任医师沙丹授课中 会议还邀请省立医院、山东大学齐鲁医院、山一大一附院等胃肠外科、肿瘤科和病理科医师结合自身临床实践畅谈遗传性结直肠癌的诊断和治疗经验。 省立医院遗传性肿瘤团队是在医院大力支持下成立的专业团队,成员来自于医院胃肠外科、肿瘤科、妇科、泌尿外科、消化内科、病理科等多个科室。省内相关领域专家学者参加本次学术会议,扩大了医院遗传性肿瘤团队的学术影响力,提高了我省医疗界对遗传性肿瘤的认识,后续科室将以系列会议的形式开展遗传性肿瘤相关学术活动。
多学科诊疗(Multi-disciplinary Treatment,MDT),即由多个不同学科专家针对某一种或某一类疾病的病例进行讨论,在综合各学科专家意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案的治疗模式。近年来,山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)创新工作模式,组建需求量大、涉及专业明确的MDT团队,打造多学科门诊。目前,医院已有罕见病、疑难病、胃肠道肿瘤、胎儿医学等30余个多学科门诊开诊,近百个专业、数百名专家参与到诊疗中来。现开设“今日推荐·多学科门诊”栏目,向社会推介医院的MDT团队,让疑难杂症患者及家属享受高效、快捷“一站式”诊疗服务。团队介绍胃肠道肿瘤MDT (沙丹医生,左一,在MDT中承担肿瘤内科治疗任务,并为到访 的外国专家担任现场翻译) 团队成立时间:2012年3月该团队是省内首个消化道肿瘤MDT团队,曾荣获“全国十佳MDT诊疗团队”称号。全国MDT专家委员会副主委单位,全国MDT诊疗示范基地,全国MDT专家委员会副主委单位。 诊疗范围:进展期、晚期胃癌,进展期、晚期结直肠癌,巨大间质瘤,复发转移间质瘤,神经内分泌肿瘤等。 团队专业组成:胃肠外科、肝胆外科、肿瘤科、消化内科、影像科、病理科、超声介入科、营养科等。 接诊时间:到沙丹主任门诊(周四上午)预约MDT时间团队带头人介绍 李乐平省立医院副院长、普外科主任、胃肠外科主任、二级教授、泰山学者特聘教授。目前兼任中华医学会外科学分会全国委员,中国医师协会结直肠外科医师分会常委兼副秘书长,中国医师协会外科学分会MDT专业委员会副主任委员,山东省医学会微创医学分会主任委员等。 专业专长:胃肠外科疾病的外科治疗、肠内、外营养支持治疗、消化道肿瘤MDT诊疗,尤其是胃癌的规范化手术治疗、胃肠癌的微创腹腔镜手术和直肠癌的保留盆腔自主神经手术。
靶向治疗,顾名思义就是针对特定的靶点来设计相应的药物,理论上药物进入人体后会特异性地结合靶点,抑制肿瘤细胞的生长,诱导肿瘤细胞死亡,而对于不表达这些靶点的正常细胞则没有杀伤作用,因此相对于普通化疗药物,靶向药物的特点是高效低毒。但由于人体内环境的复杂,肿瘤细胞的狡猾(突变和旁路的激活等),很多靶向药物并不能如我们预期那样具有高选择性,很多靶向药物仍缺乏有效的疗效预测指标。今天我们汇总一下消化道肿瘤常用的靶向药物及其副反应。目前我国国家食品药品监督管理总局批准用于临床的消化道靶向药物包括用于胃癌和胃食管结合部肿瘤的曲妥珠单抗(赫赛汀),用于胰腺癌的厄洛替尼(特罗凯),用于肝癌的索拉非尼(多吉美),用于肠癌的贝伐珠单抗(安维汀)和西妥昔单抗(爱必妥)。由于厄洛替尼给晚期胰腺癌患者带来的生存优势不明显(延长了0.3个月),尽管有适应症,但临床上应用不多。1.曲妥珠单抗(赫赛汀)适用于HER2阳性的晚期胃癌或胃食管结合部肿瘤,使用该药物之前需要检测HER2的状态,我国晚期胃癌的HER2阳性率在10-15%左右。该药的主要不良反应包括:1)由于曲妥珠单抗属于单克隆抗体,在输注过程中可能会有输液反应,最常见的是寒颤和发热,可伴随有恶心、呕吐、乏力、头痛,严重的话可能会出现呼吸困难和低血压,可通过减慢输液速度,给予乙酰氨基酚处理,必要时可停药。2)曲妥珠单抗可引起左心功能不全,心律失常,甚至心衰,严重时可导致死亡。因此使用曲妥珠单抗前常规检测左室射血分数,每个疗程的治疗前也要复查左室射血分数。2.索拉非尼(多吉美)索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂,可用于治疗不能手术切除和远处转移的肝癌。该药的主要不良反应包括:1)由于索拉非尼是口服给药,消化道反应是最常见的不良反应,包括恶心呕吐,胃口差,口腔黏膜炎,腹泻。索拉非尼的腹泻表现为次数增多的稀便,而不是水样便。预防措施包括:餐后1小时减少饮水,清淡饮食。出现腹泻时可口服易蒙停并及时补充水分,维持水电解质平衡。2)手足皮肤反应和皮疹,表现为手足的麻木感,针刺感,烧灼感,出现红斑,肿胀,皲裂,脱皮,多出现在用药的前6周,随着时间延长,症状逐渐减轻。可以预防性使用尿素软膏,保持手足湿润,避免阳光直射和热水刺激,穿软底鞋。3)高血压,大部分出现在服药的前2周,多为轻中度血压升高。因此服药过程中要监测血压。3.贝伐珠单抗(安维汀)适用于转移性结直肠癌患者的治疗,目前没有明确的疗效预测指标,因此使用前不需要检测生物标志物。该药的主要不良反应包括:1)高血压:各级高血压的发生率约为40%,3级和4 级高血压的总发生率在0.4%-17.9%之间。4 级高血压(高血压危象)的发生率约为1.0%。既往有高血压的患者使用贝伐珠单抗更容易出现血压升高,因此使用贝伐珠单抗的过程中应监测血压。与贝伐珠单抗相关的高血压建议使用血管紧张素转化酶抑制剂降血压。2)尿蛋白增加:蛋白尿的发生率在0.7%-38%之间。3 级蛋白尿的发生率约为8%,4 级蛋白尿(肾病综合征)的发生率约为1%。具有高血压病史的患者发生蛋白尿的风险可能加大。因此使用贝伐珠单抗的患者建议监测尿常规,如果尿常规中尿蛋白+++,应做24小时尿蛋白定量,当尿蛋白水平≥2g/24 小时时,需要推迟贝伐珠单抗治疗,直到尿蛋白水平恢复到<2 g/24 小时,再开始治疗。3)伤口愈合延缓,穿孔出血:临床研究结果显示使用贝伐珠单抗患者出现伤口愈合延缓,胃肠穿孔或消化道出血的风险在1-4%左右。因此临床上建议使用贝伐珠单抗前后4-6周不接受大手术,如果近期有手术的计划,应停用贝伐珠单抗4-6周。4.西妥昔单抗(爱必妥)使用西妥昔单抗前应监测RAS状态,目前的适应症是RAS野生型的晚期肠癌患者,和化疗联合使用。该药的主要不良反应包括:1)皮疹和甲沟炎:这是对患者生活质量影响最大的不良反应,可出现在颜面部和背部,粉刺样皮疹,外观像青春期痘痘,80%以上的患者可能发生,其中约15%的患者症状严重。此外可能出现甲沟炎。通常治疗结束后可以自行消退,如果皮疹较为严重,可使用美满霉素软膏外敷,同样的要注意避免阳光直射,清水洗脸,部分患者说使用金银花水洗脸有止痒作用。临床实验结果显示皮疹的发生与疗效相关,即出现皮疹的患者往往有西妥昔单抗治疗有效。2)输液反应:约5%的患者在接受西妥昔单抗治疗时可能发生输液反应(或称超敏反应) ;大部分为轻中度(1级或2级)反应,包括发热、寒颤、恶心和皮疹等,严重的可出现呼吸困难。严重的超敏反应(3级或4级)多发于第一次滴注过程中或初次滴注结束1小时内,可表现为急性气道阻塞(如支气管痉挛、喘鸣、嘶哑、说话困难),甚至血压下降,休克等。因此第一次给药时间为2小时,如果没有不适,第二次给药时间可缩短为1小时。给药期间需要亲友陪同,有不舒服要及时呼叫医护人员。总体来说,相对于传统的细胞毒药物,靶向药物的不良反应较少,尤其是对骨髓的抑制较轻,大部分患者可耐受。目前大部分靶向药物有慈善赠药项目,具体的可咨询您的医生。
昨天有一位肠癌患者按期过来化疗,入院后查血常规:白细胞2.4X10^9/L,中性粒细胞0.7X10^9/L。患者说上次化疗后1周出现白细胞低,1.5X10^9/L,在当地医院打了升白针,第二天复查白细胞9.3X10^9/L,患者未再复查血常规,直至昨日入院。相信很多化疗患者都曾遇到类似的情形,临床上经常有患者咨询我们什么时候用升白针?用多久?首先我们来了解一下化疗后血常规的变化规律。绝大部分的化疗药物对骨髓都有抑制作用,具体表现为白细胞下降,贫血,血小板下降。其中红细胞的寿命最长,大概为120天,血小板寿命大约为8-12天,白细胞寿命为5-7天,所以化疗后白细胞下降是最常见的。化疗后白细胞下降的规律白细胞下降的最低点可能出现在化疗后的7-10天,因此我们推荐患者化疗后要定期复查血常规,一来是如果白细胞低下,需要及时升白,预防感染;二来上一次血象的异常程度可作为下一疗程是否需要调整药物剂量的依据。白细胞下降有什么危害呢?白细胞于我们人体的作用相当于边防战士于我们国家的作用,它是我们身体抵抗感染的卫士,因此白细胞下降之后容易合并感染,这也是为什么我们在每次化疗过程中及化疗前需要检测血常规的原因,如果白细胞和中性粒细胞太低,我们会推迟化疗,待血象恢复之后再给予化疗。对于一些根治性化疗,化疗的时间强度与疗效密切相关,因此我们需要确保化疗能够按时进行,为此,如果临床上预料到该方案可能会引起白细胞下降,我们将给予预防性的升白针。升白针的使用总体上可以分为两类:预防性和治疗性。预防性升白根据化疗方案的不同可将治疗后白细胞下降的风险分为三个等级:高风险(>20%):预防性给予升白针治疗,如胃癌化疗使用三药方案:多西他赛+顺铂+福尿嘧啶中风险(10-20%):根据患者情况考虑给予升白针,如mFOLFOX6方案,伊立替康/顺铂,表阿霉素+顺铂+5福尿嘧啶/卡培他滨,FOLFIRINOX三药方案等。低风险(<10%):不需要升白针< p="">对于中风险的情况可进一步根据患者因素考虑是否预防性使用升白针。如果患者具有以下任何一个因素的,可考虑给予升白针,没有危险因素的可观察。(1)既往接受过放疗或化疗(2)持续性的中性粒细胞缺乏(3)肿瘤侵犯骨髓(4)近期有手术和/或开放性伤口(5)肝肾功能异常(6)65岁以上患者接受全剂量化疗每程化疗前重新评估患者是否需要使用升白针。升白针预防性使用的用法是:长效升白针,化疗后24小时可使用,1次皮下注射短效升白针:化疗后24小时或化疗后3-4天开始使用直至度过化疗后白细胞的最低点(一般在化疗后7-10天)。治疗性升白对于没有预防性使用升白治疗,在化疗后出现白细胞下降,我们需要根据下降的严重程度和下降的时间点来判断如何升白。除了白细胞下降还有一种更加严重的情形叫发热性中性粒细胞缺乏(FN),是指出现空腔温度升高超过38.3°C或>=38.0°C超过1小时同时伴有绝对中性粒细胞计数<0.5X109/L或预期未来48小时将低于0.5X109/L。美国NCCN指南只推荐对于出现FN的患者进行升白针治疗,而且如果已经使用过预防性升白的患者不建议用短效的升白针,但未预防性升白的FN患者,如果有合并感染的风险,建议进行升白治疗,直至度过白细胞的最低点。升白治疗的副反应最常见的副反应是肌肉骨头疼痛,常见的是腰骶部骨头疼痛,这是骨头造血的表现,除此以外可能出现水肿,发热,乏力,感冒样症状。具体的临床操作临床中我们建议患者化疗结束后每3-5天复查一次血常规,尤其对于多次化疗的患者,更应该密切监测血常规,如果白细胞低于3.0X10^9/L,可考虑开始升白治疗,升白之后白细胞升高呈双峰型。第一峰是用药后2-3天,5-6天降到最低,后又升高,8-9天达到高峰。第一峰是升白针促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放的结果。第二峰是升白针刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖与分化成熟和释放进入对周血所致。出现第二峰才真正起到动员骨髓造血的作用。升白针的使用时间建议不少于3天。如果时间太短,仅能引起第一峰,而且停药白细胞容易降到最低点而出现感染、发热。在打升白针的过程中也需要密切监测血常规,以免过度造血产生类白血病现象,一般白细胞>10X10^9/L即可。不建议在化疗后当天打升白针,也不建议打完升白针当天就化疗,两者间隔时间最好大于24小时。主要是避免升白针刺激产生的中性粒细胞会被化疗药物破坏,加重化疗对骨髓储备功能的损伤,增加骨髓抑制的风险。